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文章来源:http://www.malidouyou.cn  发布日期:2022-05-17
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31岁的小丽紧张地坐在我的面前,2年前,她初孕6-7周自然流产了,当时有少量阴道血性分泌物,咖啡色,小腹微胀,像来月经前的感觉;超声检查见到胚芽4mm,没有原始心管搏动,孕囊外有液性暗区。那时工作忙,吃了些保胎药,不成想,胚胎始终未出现心跳。现在第二次怀孕,34天,又出现阴道褐色分泌物,她期望宝宝好好的,她经受不起折腾了。

真的,这种病例日日见,挺揪心的。小丽期望这胎能好好的。可是,有时医生也很无奈流产的病因并不好找,抽了十几管子血,结果找不到明确的问题,难怪“无能”的医生称之为“不明原因流产”。

用药不精准,就会治疗不成功。

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那么,多种几种药?总有几种药会起到作用吧;或者说,很大程度还依赖经验用药。这也是当前治疗复发性流产乱象的部分原因。

散发的自然流产与复发性流产(RSA),二者病因大致相同,只是各个病因所占比例有些不同,但均复杂多样,有时单一因素的异常,并不能完全解释为什么流产。

2021年国际权威期刊“TheLancet”刊文,认为当前欧美国家对自然流产与RSA的关注与防治不够,不应该简单地告诉患者妊娠丢失是“自然选择与淘汰”,不应该只是建议“tryitagain(再试一次)。我国2016、2020年发布的专家共识,对RSA诊断过程中需要做哪些检验检查,提出了建议。本文进行一些简单的介绍。

流产的病因主要包括遗传因素、内分泌因素、免疫功能异常、血栓前状态、感染与解剖因素、孕妇合并的内科疾病等。胚胎在子宫内生长,可类比为种子在土壤中生长;所谓“土壤”,就是子宫内膜;种子生长的环境包括子宫小环境、母亲躯体中环境,母体居住、生活与工作的大环境。种子成长过程中,这些环境因素都会产生影响。

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胚胎因素

胚胎这个种子本身有没有缺陷,而且主要是讲它的遗传学有无异常,而早期胚胎的发育与解剖结构的是否存在异常,目前研究得极少。

遗传学方面的检测,包括将流产的绒毛与胎儿组织送检染色体核型分析、基因芯片检查,甚至外显子测序检查,后者的费用不菲。RSA患者中胚胎绒毛染色体异常约为29%~50%(各研究单位的病例病种构成不同,因此发生率有高有低)。

胚胎染色体异常主要为染色体数目异常,约占染色体异常的90%,以13,16等三体为主;胚胎染色体结构异常约占染色体异常的8%。胚胎性染色体异常与RSA有关。与胚胎相反,RSA病因研究中,夫妇染色体结构异常是染色体数目异常的8倍,染色体结构异常以相互易位为主。

胚胎停育清宫时,不收集绒毛或胎儿组织,并进行遗传学检查,医生则无法排除胚胎自身异常;在再次妊娠发生先兆流产时,治疗方向与力度不好把握。

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内分泌因素

甲亢或甲减、未被控制的糖尿病等,均可导致流产;多囊卵巢综合征(PCOS)与高泌乳素血症,可增加自然流产的发生率。可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关;高催乳素血症通过影响卵母细胞的发育,引起黄体功能不全从而导致RSA的发生。

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免疫因素

RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关,可分为自身免疫型RSA及同种免疫型RSA两种。以往未被人们充分理解,且免疫指标的检测比较昂贵且解释困难,检测得不充分,很多“不明原因流产”属于这个病因引起的。

自身免疫性疾病包括抗磷脂综合征(APS)、系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎、系统性硬化症、未分化结缔组织病等。同种免疫型RSA包括自然杀伤细胞数量及活性升高、封闭抗体缺乏等问题。

APS是一种非炎症性自身免疫性疾病,体内产生大量的抗磷脂抗体,临床表现包括动静脉血栓形成、病理妊娠、血小板计数减少等。对于育龄期妇女的危害,主要是反复流产、孕10周后胚胎停育与孕34周前的妊娠高血压疾病,也就是妊娠走不到头,很痛苦。

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血栓前状态

正常妊娠时血液呈高凝状态,否则胎儿娩出后,子宫不停地流血,产妇还能存活吗?当血液高凝状态过度时,子宫胎盘局部会形成微血栓,胎盘供血不足甚至胎盘梗死,失去血供的胚胎,仿佛禾苗没了雨水而凋零。

中医“久病则瘀”的观点,也是适于复发性流产;多次流产者年龄偏大,更容易形成微小血栓。人工流产手术中器械损伤,在子宫壁形成的淤血,可能需要相当长的时间才能完全消散。治疗上,常单独使用低分子肝素,或联合阿司匹林进行抗凝。

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感染

阴道和宫颈的一些病原体感染(包括支原体、衣原体、弓形虫、李斯特菌、TORCH等感染)与RSA相关,但不一定存在因果关系。细菌性阴道炎可导致晚期流产,但与早期流产的关系并不明确。

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女方生殖器解剖异常

先天性子宫解剖结构异常包括子宫畸形(如子宫纵隔与弓形子宫)、宫颈机能不全等;获得性子宫解剖结构异常包括宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌症等。子宫解剖结构的异常导致的RSA常为晚期流产或早产。

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全身性因素

如严重贫血与营养不良、高血压、慢性肾炎、精神创伤刺激等、持续紧张、焦虑、作息不规律等,都不利于正常妊娠。

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男方因素

目前发现精液质量与精子遗传学异常(如精子DNA碎片等),同样增加早期妊娠流产风险。

小结:流产、甚至复发性流产,其病因复杂多样。当出现先兆流产的表现,或有过流产史的患者,注意从以上方面寻找病因。当然,经过认真的生活方式改进、积极治疗,前景还是很光明的。

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